Miejscowość, data
Imię i nazwisko konsumenta
Adres zamieszkania
Krajowe Biuro Alpha
ul. J. Lea 55
30-052 Kraków
Oświadczenie
o odstąpieniu od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa
Oświadczam, że zgodnie z art. 2 ust. 1 Ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271 ze zm.)
odstępuję od umowy ……………………………………………. nr …………………………………….. zawartej dnia ……………………………………….. w ………………………………………………………………..
Proszę o zwrot kwoty ……………… zł (słownie ………………………………………………………złotych) przekazem pocztowym na adres………………………………………………………………………………
lub na konto nr ……………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie proszę o odebranie …………………………………………………….. po wcześniejszym uzgodnieniu terminu.
podpis Konsumenta
